Revisión crítica de la estimulación subtalámica en la enfermedad de Parkinson / Critical review of the subthalamic stimulation in Parkinson´s disease

Los autores realizan una revisión crítica de laestimulación del núcleo subtalámico (NST) en laenfermedad de Parkinson (EP) a largo plazo (3-5años). La estimulación del NST produce una mejoríasignificativa de la parte motora de la escala UPDRS(Unified Parkinson Disease Rating Scale) sin medicacióna los 3-5 años de la cirugía. Los resultadosmuestran que los beneficios obtenidos tanto en eltemblor, la rigidez, la bradicinesia y las disquinesias,así como la reducción de la medicación están mantenidossignificativamente a largo plazo. Otros signosde la enfermedad como la marcha y la estabilidadpostural no se mantienen al comparar los beneficiosal año de la cirugía. Un porcentaje alto de pacientesintervenidos muestra un deterioro cognitivo duranteel seguimiento que puede estar relacionado con lapropia evolución de la enfermedad. La conclusión esque la estimulación bilateral del NST continúa siendoefectiva a largo plazo pero debería considerarse lacirugía en un momento más precoz de la evolución dela enfermedad (AU)

The authors critically review subthalamic nucleus(STN) stimulation for Parkinson´s disease (PD) at longfollow-up (3-5 years). Subthalamic stimulation induce asignificant improvement during the “off” medication inthe assessment motor score UPDRS (Unified ParkinsonDisease Rating Scale) 3-5 years after surgery. Resultsshow that the benefits obtained in tremor, rigidity,bradykinesia, dyskinesias induced by medication andlevodopa reduction are significantly maintained duringlong term. The improvement in other clinical signs asgait and postural stability at long follow-up are notmaintained comparing with the benefits obtained oneyear after surgery. A high percentage of patients show acognitive disturbance during the follow-up period thatmay be correlated with the disease progression. Theconclusion is that bilateral STN stimulation is an effectivetreatment for PD patients at long term but it shouldbe considered earlier in the course of PD (AU)

Optimización del uso de la levodopa en la enfermedad de Parkinson: papel de la combinación levodopa-carbidopa-entacapona / Optimization of use of levodopa in Parkinson's disease: role of levodopacarbidopa -entacapone combination

La levodopa continúa considerándose el fármaco más útil en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson (EP), pero se asocia con la aparición de complicaciones motoras (CM). Estudios experimentales en la rata y el mono indican que el uso de levodopa asociada a benserazida o carbidopa ya entacapona (triple combinación) se asocia con menor incidencia de discinesias. Estudios en pacientes indican que la triple combinación proporciona un estímulo dopaminérgico más estable, acercándose en mayor medida a reponer la estimulación dopaminérgica continua que caracteriza fisiológicamente al sistema nigroestriatal. No existe evidencia de un efecto neurotóxico de la levodopa en la EP. La discrepancia entre los resultados in vitro e in vivo está principalmente relacionada con la ausencia de células de la glía en los cultivos celulares y bajos niveles de ácido ascórbico. La entacapona bloquea la elevación de homocisteína plasmática inducida por levodopa. lo cual podría ser un mecanismo protector de la muerte celular en la EP. La aplicación clínica de levodopa-carbidopa-entacapona está indicada en pacientes con «deterioro de fin de dosis)}. Los estudios experimentales sugieren que la utilización inicial de esta combinación puede reducir la incidencia de CM. Se está llevando a cabo un estudio clínico multicéntrico para analizar esta hipótesis. Provisionalmente se recomienda la asociación levodopa-carbidopa-entacapona cuando se decida añadir levodopa al tratamiento de la EP

Levodopa remains the mainstay treatment for Parkinson's disease (PD). Chronic treatment is associated with motor complications (MC) that marred the clinical benefit of levodopa. These problems and experimental data in cell cultures indicating a neurotoxic effect of levodopa have led to the idea of delaying the introduction of levodopa treatment for as long as possible. We here review recent data regarding the mechanism of action of levodopa and its application in clinical practice on the light of the marketing of the combination levodopa-carbidopa-entacapone. Accumulated evidence indicates that MC are mainly the consequence of disease severity governing the degree of dopaminergic depletion and the “pulsatile” dopaminergic stimulation provided by levodopa short plasma half-life. There is no in vivo or clinical evidence of a relevant neurotoxic effect of levodopa. In fact, the recent ELLDOPA study may suggest a neuroprotective effect. Entacapone reduces homocysteine plasma levels which could provide a mechanism to reduce cell death in PD. Currently, the combination levodopa-carbidopa-entacapone is particularly indicated for the treatment of «wearing off» fluctuations. Experimental evidence suggests that early treatment with levodopa-carbidopa-entacapone may substantially ameliorate the incidence of Me. Such a clinical study in ((de novo)} patients is underway. At present, the combination levodopa-carbidopaentacapone is indicated when levodopa is judged necessary

Bilateral subthalamotomy in Parkinson's disease: initial and long-term response

We conducted an open label pilot study of the effect of bilateral subthalamotomy in 18 patients with advanced Parkinson's disease. In seven patients, the first subthalamotomy pre-dated the second by 12-24 months (staged surgery). Subsequently, a second group of 11 patients received bilateral subthalamotomy on the same day (simultaneous surgery). Patients were assessed according to the CAPIT (Core Assessment Program for Intracerebral Transplantation) protocol, a battery of timed motor tests and neuropsychological tests. Evaluations were performed in the off and on drug states before surgery and at 1 and 6 months and every year thereafter for a minimum of 3 years after bilateral subthalamotomy. Compared with baseline, bilateral subthalamotomy induced a significant (P < 0.001) reduction in the 'off' (49.5 percent) and on (35.5 percent) Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS) motor scores at the last assessment. A blind rating of videotape motor exams in the off and on medication states preoperatively and at 2 years postoperatively also revealed a significant improvement...(AU)

Terapia celular "neuro-restauradora" en la enfermedad de Parkinson: un debate pendiente / "Neurorestorative" cell therapy in Parkinson's disease: an unresolved debate

Existe en la actualidad un gran entusiasmo sobre las perspectivas derivadas de la denominada terapia celular en la enfermedad de Parkinson. Este entusiasmo ha sobrepasado la esfera de la comunidad médica, llegando hasta el público general, y se ha venido alimentando de un considerable debate ético y político, hurtándose en todo momento la necesidad de un análisis realmente científico sobre las cualidades y limitaciones reales del tratamiento con células madre en las enfermedades neurodegenerativas. La enfermedad de Parkinson con frecuencia se observa desde una perspectiva simplista, como una mera neurodegeneración de la vía dopaminérgica nigroestriada, punto de vista bajo el que se colocan diferentes diseños tendentes a reemplazar la falta de dopamina en el estriado, mediante el empleo de distintos tipos de terapia celular. En este sentido, es necesario señalar por un lado la naturaleza multisistémica y generalizada de la enfermedad, y por otro lado el carácter progresivo del proceso neurodegenerativo de la enfermedad de Parkinson. Bajo este enfoque, pretender que el mero reemplazo de la dopamina estriatal mediante terapia celular sustitutiva, pueda corregir el carácter generalizado y progresivo de la enfermedad es una aspiración quimérica, que únicamente contribuye a generar expectativas infundadas en el público general. Este artículo pretende argumentar desde un punto de vista puramente científico las dudas sobre las expectativas creadas con estos nuevos diseños terapéuticos (AU)

Discrepancia entre imagen y neurofisiología en estimulación cerebral profunda en el globo pálido medial y núcleo subtalámico en la enfermedad de Parkinson / Discrepancy between imaging and neurophysiology in deep brain stimulation of medium pallidum and subthalamic nucleus in Parkinson's disease

OBJETIVO: Evaluar la discrepancia entre la diana quirúrgica obtenida por imagen y la colocación de los electrodos de estimulación cerebral profunda (ECP) en el núcleo subtalámico (NST) y en el globo pálido interno (GPi) en pacientes con enfermedad de Parkinson tratados quirúrgicamente. PACIENTES Y MÉTODO: Un total de 30 pacientes con enfermedad de Parkinson y complicaciones motrices fueron intervenidos mediante colocación de electrodos para ECP. Fueron colocados 36 estimuladores en el NST y 21 en el GPi. La localización de la diana quirúrgica se realizó inicialmente con resonancia nuclear magnética (RNM) y registro fisiológico intraoperatorio. Aceptando que el estimulador tiene un campo de acción, bajo parámetros habituales de estimulación, de aproximadamente 1,5 mm de radio, en el estudio se consideró que distancias entre 1,5 y 3 mm entre la diana por imagen y la ubicación final del estimulador fueron errores parciales, y por encima de los 3 mm fueron errores totales en la localización teórica por imagen. RESULTADOS: Los errores en el cálculo teórico de coordenadas, considerados como parciales y como totales, han sido para el NST del 25 y del 44 per cent y para el GPi del 33 y del 42 per cent, respectivamente. La distancia que existió entre la diana elegida por imagen y la ubicación final del electrodo tras microrregistro para la coordenada estereotáctica mediolateral (coordenada X) para el NST y GPi ha sido de 1,54 y 0,8 mm, respectivamente. La distancia para la coordenada Y o anteroposterior entre ambas dianas fue de 2,3 y 2,2 mm respectivamente. CONCLUSIÓN: Existe una discrepancia significativa entre la diana por imagen y definitiva en la colocación de los electrodos en ECP que pueden hacer variar la eficacia clínica en los pacientes intervenidos por este método. En el trabajo se pone de manifiesto la necesidad del registro fisiológico para la localización y evaluación exacta de la diana quirúrgica. (AU)